| 序号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格标准（元） |
| 1 | 匀浆膳 | 克 | 0.23 |
| 2 | 力能 | 克 | 1.36 |
| 3 | 力全甘 | 克 | 0.86 |
| 4 | 德瑞怡 | 克 | 0.43 |
| 5 | 麦芽糊精组件 | 克 | 0.27 |
| 6 | 短肽型营养素 | 克 | 0.68 |
| 7 | 力存维平 | 克 | 0.53 |
| 8 | 力维圣 | 克 | 0.58 |
| 9 | 小伊全素 | 克 | 0.86 |
| 10 | 孕妇营养粉 | 克 | 0.97 |
| 11 | 乳母营养粉 | 克 | 0.92 |
| 12 | 多糖纤维粉 | 克 | 1.54 |
| 13 | 复配乳清蛋白粉 | 克 | 0.86 |
备注：自主定价医疗服务项目自费，不纳入基本医疗保险的支付范围，由需方自愿选择。
2024年6月17日
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